วิธีแก้ปัญหาการเจาะเลือดที่ยาก

วาดเลือด สำหรับการวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่มักจะเป็นขั้นตอนประจำและไม่มีเหตุการณ์ แต่เนื่องจากสภาพทางการแพทย์ของผู้ป่วยแต่ละคนแตกต่างกันไป นี่เป็นคำแนะนำทั่วไปสำหรับการแก้ไขสถานการณ์การเจาะเลือดที่เลือดไหลไม่ได้ในตอนแรกเมื่อใส่เข็ม แม้ว่าชุดทักษะและขั้นตอนอาจนำไปใช้กับทั้งสองกรณีเนื้อหานี้มุ่งเน้นไปที่การเจาะเลือดดำโดยใช้ระบบท่อช่วยหายใจ (เช่น BD Vacutainer) มากกว่าการใส่สายสวน

ขั้นตอน

ส่วน หนึ่ง จาก 3: เปลี่ยนเส้นทางเข็ม

1. หนึ่ง กลับเข็มออกจนมุมเอียงอยู่ใต้ผิวหนัง การดำเนินการเบื้องต้นนี้ช่วยให้คุณปรับตำแหน่งของเข็มได้อย่างปลอดภัย ระวังอย่าถอนเข็มออกจนสุดมิฉะนั้นคุณอาจเสี่ยงต่อการสูญเสียสุญญากาศของท่อและเริ่มมีเลือดออกเมื่อมุมเอียงออกจากผิวหนัง
2. 2 คลำเส้นเลือดโดยใช้นิ้วชี้หรือนิ้วกลางที่ไม่ถนัด เป้าหมายคือการค้นหาหลอดเลือดดำที่สัมพันธ์กับเข็มของคุณ
   • จำไว้ว่าเส้นเลือดควรรู้สึกกระปรี้กระเปร่า โครงสร้างที่แข็งและหนาแน่นอาจเป็นเส้นประสาทหรือเส้นเอ็น เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังรู้สึกนุ่มและกล้ามเนื้อรู้สึกแข็ง หากรู้สึกว่าหลอดเลือดดำแข็งอาจเป็นแผลเป็นหรือเป็นแผลเป็น
   • คำเตือน: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าโครงสร้างที่คุณกำลังสั่นอยู่นั้นเป็นเส้นเลือด การกัดเส้นประสาทโดยไม่ได้ตั้งใจทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรง นอกจากนี้เลือดอาจกดทับเส้นประสาทและนำไปสู่ความเสียหายในระยะยาว
3. 3 ค่อยๆปรับมุมและตำแหน่งของเข็มให้สอดคล้องกับหลอดเลือดดำ
   • คำเตือน: อย่าเคลื่อนไหวด้านข้าง (ด้านหนึ่งไปอีกด้าน) ด้วยเข็ม สิ่งนี้เจ็บปวดมากเสี่ยงต่อความเสียหายต่อโครงสร้างพื้นฐานและขยายรูเข็มเพื่อยืดเวลาการตกเลือด
4. 4 ยึดเส้นเลือดให้แน่นที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในการทำเช่นนี้ให้วางนิ้วหัวแม่มือข้างที่ไม่ถนัดให้อยู่ต่ำกว่าหลอดเลือดดำเล็กน้อยแล้วดึงผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังลงให้ตึง สิ่งนี้จะทำให้เส้นเลือดคงที่เพื่อป้องกันไม่ให้กลิ้ง
   • ผู้ป่วยสูงอายุมักมีผิวหนังที่เปราะบางและเส้นเลือดที่ม้วนได้ค่อนข้างง่ายเมื่อเส้นเลือดม้วนเข็มจะดันหลอดเลือดดำออกไปแทนที่จะทะลุผ่าน ดังนั้นจุดยึดของคุณควรนุ่มนวล แต่มั่นคงเพื่อป้องกันไม่ให้เส้นเลือดเคลื่อนออกจากตัวคุณ
   • คำเตือน: นัก phlebotomists บางคนใช้วิธีการยึดที่เรียกว่า 'C-hold' ซึ่งนิ้วชี้จะดึงขึ้นได้ดีกว่าในขณะที่นิ้วหัวแม่มือดึงลงต่ำกว่า แม้ว่าวิธีนี้อาจได้ผลในการดึงที่ยากลำบาก แต่ความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่เข็มฉีดยาจะสูงขึ้นหากผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองการถอนและเข็มหดกลับเข้าไปในนิ้วของคุณ
5. 5 เลื่อนเข็มกลับเข้าไปในผิวหนังมากขึ้นดูการไหลเวียนของเลือดหรือการย้อนกลับ สังเกตผู้ป่วยและหยุดหากรู้สึกเจ็บปวดจนทนไม่ได้ หากคุณมีการไหลเวียนของเลือดให้เติมท่อของคุณตามลำดับการวาดที่ถูกต้องในขณะที่รักษาจุดยึดที่มั่นคง

   เคล็ดลับ : แม้จะวาดยาก แต่อย่าลืมกลับด้านหลอด นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเมื่อรวบรวมหลอด EDTA (ลาเวนเดอร์ด้านบน) หรือเฮปาริน (สีเขียวด้านบน) ตัวอย่างเลือดทั้งหมดอาจไม่สามารถวิเคราะห์ได้หากมีลิ่มเลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์

   โฆษณา

ส่วน 2 จาก 3: การแก้ไขปัญหาสถานการณ์เฉพาะ

1. หนึ่ง ตรวจสอบหลอดของคุณ เลือดอาจไหลเวียนไม่เพียงพอหากคุณใช้ท่อที่หมดอายุชำรุดหรือหลุดเนื่องจากสูญญากาศไม่เพียงพอ ตรวจสอบท่อเพื่อให้แน่ใจว่าอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมในที่ยึดและเข็มด้านในทะลุผ่านตัวอุดยาง รักษาการควบคุมเข็มเมื่อเปลี่ยนท่อ

   เคล็ดลับ : หากคุณรู้ว่าคุณรวบรวมในลำดับการจับฉลากที่ไม่ถูกต้องให้ถอดหลอดออกแล้วใส่หลอดที่ถูกต้องเติมลงครึ่งหนึ่งก่อนทิ้งจากนั้นใส่หลอดใหม่และเติมให้เต็ม การทิ้งชุดแรกจะช่วยลดผลกระทบของการปนเปื้อนของสารเติมแต่งที่อาจเกิดขึ้นได้

   
   
   
2. 2 แก้ไขตำแหน่งเข็มที่ไม่ถูกต้อง แม้ว่าส่วนข้างต้นจะอธิบายถึงขั้นตอนพื้นฐานในการเปลี่ยนทิศทางเข็ม แต่คุณอาจต้องดำเนินการซ้อมรบที่แตกต่างกันเล็กน้อยเพื่อแก้ไขตำแหน่งเข็มตามที่อธิบายไว้ด้านล่าง
   • สอดเข็มเข้าไปไม่ไกลพอ : มุมเอียงอยู่ในผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและไม่ได้ทะลุหลอดเลือดดำ นี่เป็นเหตุการณ์ปกติเมื่อมีการวาดภาพจากผู้ป่วยโรคอ้วน ในการแก้ไขปัญหานี้ให้ค่อยๆเลื่อนเข็มไปข้างหน้า
   • เข็มบางส่วนหรือทั้งหมดผ่านหลอดเลือดดำ : มุมเอียงทะลุผนังด้านหลังของหลอดเลือดดำ อาจมีเลือดกระเซ็นเล็ก ๆ ปรากฏขึ้นที่ดุมเมื่อเอียงเดินทางผ่านหลอดเลือดดำ แต่ไม่มีการไหลเวียนของเลือด สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อเข็มก้าวไปไกลเกินไปเร็วเกินไปหรือชันเกินไปของมุม มุมเอียงที่บางส่วนหรือทั้งหมดผ่านหลอดเลือดดำมีโอกาสที่จะทำให้เกิดห้อเลือดเมื่อเลือดรั่วออกจากหลอดเลือดไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ เพื่อแก้ไขปัญหานี้ให้ยึดเส้นเลือดและถอนเข็มออกเล็กน้อยจนเลือดไหล ..
   • เข็มอยู่ในหลอดเลือดดำเพียงบางส่วน : มุมเอียงอยู่ใต้ผิวหนังและเริ่มทะลุหลอดเลือดดำ แต่ไม่สมบูรณ์ การไหลเวียนของเลือดอาจช้ามาก ในการแก้ไขปัญหานี้ให้ยึดหลอดเลือดดำและเลื่อนเข็มเล็กน้อย
   • เข็มอยู่ชิดผนังเส้นเลือด : เอียงไปกดกับผนังของหลอดเลือดทำให้เลือดไหลเวียนไม่ดี สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นหากมีโค้งงอหรือส้อมภายในหลอดเลือด ในการแก้ไขปัญหานี้ให้ถอนเข็มออกเล็กน้อยหรือหมุนส่วนประกอบแบบสี่รอบ
   • เข็มสัมผัสกับวาล์ว : มุมเอียงติดอยู่ในวาล์วหลอดเลือดดำทำให้เลือดไหลเวียนไม่ดี อาจรู้สึกถึงการสั่นสะเทือนเล็กน้อยหรือความรู้สึกหึ่งขณะที่วาล์วพยายามเปิดและปิด สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นหากมีโค้งงอหรือส้อมภายในหลอดเลือด ในการแก้ไขปัญหานี้ให้ถอนเข็มออกเล็กน้อย
   • เข็มอยู่ข้างหลอดเลือดดำ : เอียงผลักและเลื่อนผ่านเส้นเลือดแทนที่จะทะลุกำแพงซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เรียกว่า 'กลิ้ง' สิ่งนี้มักเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดดำไม่ได้ยึดแน่นและตึง ในการแก้ไขปัญหานี้ให้ยึดจุดยึดให้แน่นและพยายามเปลี่ยนเส้นทาง
3. 3 สังเกตว่าเส้นเลือดยุบเมื่อไร. ผนังเส้นเลือดหดตัวและดึงเข้าหากันหยุดการไหลเวียนของเลือด สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อสูญญากาศของท่อแรงเกินไปหรือเมื่อสายรัดรัดแน่นเกินไปหรือใกล้กับจุดเจาะเลือดเกินไปหรือถอดออกทั้งหมด
   • หากคุณใช้ผีเสื้อให้พยายามดึงสายรัดรอบแขนของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มแรงกดและสร้างการไหลเวียนของเลือดอีกครั้ง
   • นอกจากนี้คุณยังสามารถถอดท่อออกรอสักครู่เพื่อให้เลือดไหลเวียนกลับมาใช้งานได้จากนั้นจึงทำการดึงท่อสั้น ๆ
   โฆษณา

ส่วน 3 จาก 3: มาตรการล่วงหน้าเพื่อเพิ่มความสำเร็จ

1. หนึ่ง ปรับตำแหน่งผู้ป่วยให้เหมาะสม หากวาดจากโพรงในมดลูกให้ตรวจดูให้แน่ใจว่าแขนขยายเต็มที่เพื่อให้ได้รับแสงสูงสุด ข้อศอกงออาจส่งผลต่อความสามารถในการคลำเส้นเลือด
   • ใช้หมอนหรือแผ่นโฟมเพื่อยกแขนขึ้นและช่วยในการต่อ
   • หากผู้ป่วยนั่งอยู่บนเก้าอี้ที่มีเลือดออกตรวจดูให้แน่ใจว่าพวกเขานั่งตัวตรงโดยให้หลังพิงพนักเก้าอี้ ปรับความสูงและหมุนเก้าอี้เพื่อให้แน่ใจว่าร่างกายของคุณอยู่ในแนวเดียวกับเส้นเลือด
   • ลองหมุนแขนเพื่อให้หลอดเลือดดำหรือกระดูกโหระพาดีขึ้น

   เคล็ดลับ : การลดแขนลงต่ำกว่าระดับหัวใจอาจช่วยในการบีบรัดหลอดเลือด

2. 2 ระวังสายรัดของคุณ ตามหลักการแล้วควรวางความกว้าง 3-4 นิ้วเหนือจุดเจาะเลือดที่วางแผนไว้ สายรัดควรแน่นพอที่จะรัดเส้นเลือดได้ แต่อย่ารัดแน่นจนตัดการไหลเวียนของหลอดเลือด
   • โปรดทราบว่าผู้ป่วยสูงอายุมักมีเส้นเลือดเปราะบาง การรัดสายรัดแน่นเกินไปอาจทำให้เส้นเลือดยุบได้เมื่อใส่เข็ม
3. 3 ประเมินไซต์อย่างรอบคอบ โดยทั่วไปการเจาะเลือดจะดำเนินการที่โพรงในร่างกายของทารกในครรภ์ (บนเส้นคิวบิทัลค่ามัธยฐานเซฟาลิกและเส้นบาซิลิก) หรือที่ด้านหลังของมือ
   • ทุกครั้งที่เข้าเส้นเลือดด้วยเข็มเนื้อเยื่อแผลเป็นจะก่อตัวเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการบำบัดของร่างกาย เมื่อเวลาผ่านไปและด้วยการเจาะซ้ำหลาย ๆ ครั้งเนื้อเยื่อแผลเป็นจำนวนมากจะสร้างขึ้น สิ่งนี้ทำให้ทุกครั้งที่ตามมากระตุ้นยากขึ้นและยากขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อแผลเป็นมีลักษณะเป็นเส้น ๆ และยากต่อการเจาะ
   • มองหาเบาะแสที่มองเห็นซึ่งอาจช่วยประเมินสภาพของผู้ป่วย รอยช้ำสีม่วงหรือสีเหลืองอาจบ่งบอกถึงรอยช้ำหลังจากการเจาะเลือดครั้งล่าสุด สแกนผิวหนังเพื่อหาเส้นสีน้ำเงินซึ่งบ่งบอกถึงเส้นเลือดที่มองเห็นได้ชัดเจน เครื่องหมายติดตามไม่เพียง แต่พบในผู้ใช้ยา IV เท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ป่วยเรื้อรังที่ต้องได้รับการเข้าหลอดเลือดซ้ำและการดึงเลือดและอาจเป็นสัญญาณของการดึงที่คาดการณ์ได้ยาก
   • จงมีระเบียบในการค้นหาเส้นเลือด เริ่มต้นด้วยแขนที่อยู่ใกล้ตัวคุณมากที่สุดแล้วคลำแอ่งในช่องท้อง รู้สึกถึงค่ามัธยฐานของลูกบาศก์ก่อนเส้นเลือดสมองที่สองและหลอดเลือดดำที่สาม สลับไปที่แขนอีกข้างหากไม่พบสิ่งใด ดูที่หลังมือเป็นทางเลือกสุดท้าย

   เคล็ดลับ : ผู้ป่วยที่ต้องการการเจาะเลือดเป็นประจำ (เช่น INR สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin) มักมีความรู้เกี่ยวกับหลอดเลือดดำที่มีแนวโน้มว่าจะได้ผลมากที่สุด

4. 4 ใช้ความร้อนที่ไซต์เพื่อให้เส้นเลือดเด่นขึ้น ตรวจสอบดูว่าสถานที่ของคุณมีเครื่องอุ่นส้นเท้าสำหรับทารกที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการเจาะเส้นเลือดฝอยหรือไม่ ถ้าไม่เช่นนั้นผ้าร้อนหรือถุงมือที่เต็มไปด้วยน้ำอาจช่วยได้ ทิ้งไว้บนไซต์เป็นเวลา 5 นาทีก่อนทำการประเมิน
5. 5 ใช้เข็มที่เหมาะสมที่สุด การเลือกเข็มควรขึ้นอยู่กับชนิดและจำนวนของท่อที่จะเก็บรวบรวมสภาพของหลอดเลือดดำระดับการรับรู้ความยากที่คาดการณ์ไว้และการตัดสินใจทางคลินิกของคุณเอง
   • เข็ม 21 เกจ (เช่น BD Eclipse ฝาเขียว) ใช้สำหรับโครงสร้างหลอดเลือดดำที่เป็นกิจวัตรส่วนใหญ่และไม่ซับซ้อน เข็ม 23 เกจ (เช่น BD Eclipse black-capped) มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าและอาจเหมาะกับเส้นเลือดที่มีขนาดเล็กกว่า
   • ผีเสื้อเป็นเครื่องมือที่มีค่าอย่างเหลือเชื่อสำหรับการจัดการกับการดึงที่ยากเนื่องจากความแม่นยำความยาวเพลาที่สั้นลงและความคล่องแคล่ว การจับเข็มด้วยปีกพลาสติกหรือดุมทำให้นัก phlebotomists สามารถทำมุมที่ตื้นกว่าโดยทั่วไปคือ 10-15 องศา

   เคล็ดลับ : เมื่อใช้บัตเตอร์ฟลายและโซเดียมซิเตรตเป็นสิ่งแรกที่จะถูกรวบรวมตามลำดับการจับฉลากต้องเติมท่อทิ้งก่อนเสมอเพื่อไล่อากาศออกจากท่อ ความล้มเหลวในการทำเช่นนี้ส่งผลให้อัตราส่วนของเลือดต่อสารเติมแต่งไม่เท่ากันทำให้ชิ้นงานไม่เหมาะสำหรับการวิเคราะห์

   
   
   
6. 6 ลองใช้ท่อลากสั้น ท่อเหล่านี้มีปริมาตรน้อยกว่าดังนั้นจึงมีสุญญากาศที่อ่อนกว่าเพื่อลดความเสี่ยงที่เส้นเลือดจะยุบ ท่อลากสั้นพิสูจน์ได้ว่ามีประโยชน์เมื่อดึงเลือดจากผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยเด็กรวมทั้งจากเส้นเลือดที่มือ

   เคล็ดลับ : หลอด BD Vacutainer ใช้จุกโปร่งแสงเพื่อระบุรูปแบบการวาดสั้น ควรเติม EDTA และท่อโซเดียมซิเตรตลงในเส้นเติมที่ทำเครื่องหมายไว้เพื่อให้แน่ใจว่าอัตราส่วนเลือดต่อสารเติมแต่งถูกต้อง

   โฆษณา

ถาม - ตอบชุมชน

ค้นหา เพิ่มคำถามใหม่ ถามคำถามเหลือ 200 อักขระรวมที่อยู่อีเมลของคุณเพื่อรับข้อความเมื่อคำถามนี้ได้รับคำตอบ ส่ง
โฆษณา

เคล็ดลับ

• วางเข็มให้มั่นคงขณะที่คุณใส่ท่อ บางครั้งคุณอาจได้รับการไหลเวียนของเลือดครั้งแรก แต่จะหยุดลงเมื่อคุณเปลี่ยนท่อ จับหน้าแปลนของที่ยึดท่อให้แน่นเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำมากขึ้นในขณะที่คุณเปลี่ยนท่อ เมื่อคุณสร้างการไหลเวียนของเลือดแล้วให้ปรับตำแหน่งมือของคุณเล็กน้อยเพื่อให้เข็มมั่นคงกับแขนและป้องกันการเคลื่อนไหวเพิ่มเติม
• เจาะผิวหนังที่มุม 30 °ถึง 45 °ในตอนแรก (แม้จะน้อยกว่าด้วยผีเสื้อ) จากนั้นเมื่อคุณได้รับแฟลชให้ลดมุมโดยนำชุดเข็มเข้าใกล้แขนมากขึ้นและเลื่อนเข็มเข้าไปอีกเล็กน้อย หลอดเลือดดำ สิ่งนี้ทำให้เอียงเข้าไปในลูเมนของหลอดเลือดดำและยังเป็นเทคนิคที่ใช้ในการใส่สายสวน IV
• เปลี่ยนแนวทางของคุณเมื่อต้องรับมือกับผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือเช่นกุมารเวชศาสตร์และผู้ที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาทหรือจิตเวช ผู้ป่วยในกลุ่มประชากรเหล่านี้มักมีอาการประหม่าและแขนขาอาจล้มเหลว ให้ผู้ช่วยพยุงแขนให้มั่นคงโดยล็อคข้อต่อข้อศอกให้แน่น ใช้ผีเสื้อเพื่อชดเชยการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย
• ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังหรือการบาดเจ็บที่สำคัญอาจมีความดันเลือดต่ำหรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ทำให้การค้นหาหลอดเลือดดำที่เหมาะสมทำได้ยากขึ้นเนื่องจากปริมาณเลือดลดลง ขอคำแนะนำจากเพื่อนร่วมงานที่ดีกว่าเช่นพยาบาลหากคุณมีปัญหาในการหาตัวอย่าง

โฆษณา

คำเตือน

• หยุดขั้นตอนและถอดเข็มออกหาก:
  • หลอดเลือดแดงถูกเจาะ (ลักษณะเป็นสีแดงสดเลือดที่เต้นเป็นจังหวะ)
  • เส้นประสาทถูกกดทับ (ผู้ป่วยอาจบ่นเกี่ยวกับความรู้สึกทางไฟฟ้าขึ้นและลงที่แขนขา)
  • เม็ดเลือดเริ่มก่อตัวขึ้น (ฟองใต้ผิวหนังเริ่มปรากฏขึ้นอย่างรวดเร็วที่ไซต์)
  • ผู้ป่วยหมดสติหรือเริ่มชัก
  • ผู้ป่วยขอให้คุณหยุด
• หลีกเลี่ยงการตรวจสอบมากเกินไป ('ตกปลา') การหลบหลีกเข็มภายในผิวหนังโดยสุ่มสี่สุ่มห้าจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดและเสี่ยงต่อการโดนเส้นประสาทเส้นเอ็นหรือหลอดเลือดแดง คุณไม่ควรใช้เทคนิคนี้เว้นแต่คุณจะแน่ใจว่าเข็มอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับหลอดเลือดดำ
• แนวทางที่กำหนดโดยสถาบันมาตรฐานทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ (CLSI) กำหนดว่านักโลหิตวิทยาจะต้องไม่พยายามเจาะเลือดมากกว่าสองครั้งและจะต้องพยายามสูงสุดสามครั้งกับผู้ป่วย หลังจากความพยายามครั้งที่สามจะต้องขอคำแนะนำทางการแพทย์เพิ่มเติมกับแพทย์ที่เข้าร่วมก่อนดำเนินการต่อ
• ปรึกษาหน่วยพยาบาลหรือทรัพยากรของสถานที่ของคุณก่อนที่จะวาดเส้นจากเส้น IV หรือ PICC หรือทำการเจาะเลือดที่แขนโดยมีสาย IV เข้าที่ ตัวอย่างเลือดที่ดึงมาจากเส้น IV ควรได้รับการบันทึกและวิเคราะห์ด้วยความระมัดระวัง ความเข้มข้นของของเหลวและยาอาจส่งผลต่อผลการทดสอบพื้นฐาน นอกจากนี้ไม่ควรเก็บตัวอย่างเลือดที่แขนพร้อมกับรูทวารที่ใช้ในการฟอกไต
• การดึงเลือดจากเส้นเลือดใหญ่ (เช่นคอห่าน) หรือสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางอยู่นอกขอบเขตการปฏิบัติของนักโลหิตวิทยาที่ได้รับการรับรองและควรดำเนินการโดยแพทย์หรือพยาบาลขั้นสูงเท่านั้น

โฆษณา